Como são notificadas infecções e mortes por Covid-19 no Brasil — e por que os números podem ser maiores

A evolução do número de casos e de mortes por Covid-19 tem suscitado questionamentos sobre a precisão dos dados oficiais da doença causada pelo novo coronavírus no Brasil. A falta de explicações precisas e o desencontro nos processos adotados pelas autoridades de saúde federais, estaduais e municipais para notificar a quantidade de infectados e mortos têm dado margem à difusão de desinformações nas redes sociais, como Aos Fatos já checou.

Por isso, o Aos Fatos consultou o Ministério da Saúde, as secretarias estaduais e municipais e especialistas para entender como são feitas as notificações de casos de infecção e de morte por Covid-19 e por que os números oficiais podem estar subestimados.

Confira abaixo o que verificamos.

1. Como é feita a notificação de uma morte por Covid-19 no Brasil?

Até o dia 25 de março, quando as mortes por Covid-19 passavam de 50, o Ministério da Saúde ainda não tinha um protocolo específico para a notificação de óbitos decorrentes da doença. Com a publicação do documento “Manejo de corpos no contexto do novo coronavírus”, a pasta determinou que toda morte de pessoa com diagnóstico de Covid-19 confirmado, inconclusivo ou descartado (teste negativo) deveria ser notificada imediatamente ao sistema de vigilância epidemiológica local. Conforme o documento, a confirmação de morte por Covid-19 e a inclusão nas estatísticas estaduais e nacionais dependem do resultado de teste laboratorial que atesta a presença do vírus.

O novo protocolo definido pelo Ministério da Saúde segue as orientações da OMS (Organização Mundial da Saúde) para garantir que o mínimo de pessoas tenha contato com as vítimas da Covid-19 e, com isso, evitar o risco de proliferação da doença.

Uma dos principais pontos do documento é que o ministério desaconselha que os corpos dos mortos com suspeita ou confirmação de Covid-19 sejam encaminhados para o SVO (Serviço de Verificação de Óbito) para a realização de autópsia. Esse seria o procedimento usual em caso de morte domiciliar natural sem assistência médica, mas foi alterado para que equipes de saúde não sejam postas em risco.

Não houve alteração, no entanto, no protocolo para mortes por causas externas, como acidentes de trânsito e mortes violentas. Nesses casos, ainda que haja suspeita de Covid-19, a causa da morte deve ser investigada nos IMLs (Institutos Médicos Legais).

O documento publicado pela pasta estabelece ainda que deve ser realizado teste laboratorial para detecção coronavírus caso a suspeita de Covid-19 não tenha sido esclarecida enquanto o paciente estava vivo. O ministério também determina que toda declaração de óbito precisa ser emitida pelo médico que prestava assistência ao paciente ou pelo patologista que eventualmente tenha feito a autópsia do corpo.

A norma do Ministério da Saúde também define regras mais rígidas para o transporte dos corpos até necrotérios e funerárias, indicando o uso de sacos impermeáveis e cuidados com higienização de superfícies, por exemplo. Também são estabelecidas restrições para velório e funerais, como o número de pessoas, que não pode passar de dez, por exemplo.

2. Qual o risco de subnotificação dos mortos por Covid-19?

Apesar do protocolo de notificações de mortes por Covid-19, o risco de subnotificações não está descartado. O Ministério da Saúde determinou que, no momento, a prioridade dos testes para diagnosticar Covid-19 é para casos graves e de óbitos, mas os laboratórios estão sobrecarregados também de amostras de pacientes vivos.

O governo de São Paulo, por exemplo, disse nesta segunda-feira (30) que possui uma fila de 12 mil exames em espera para analisar. Quinhentos deles são de pessoas em estado grave. Outros impasses são a falta de testes, a não realização de autópsias e o procedimento de coleta de material biológico para o exame, que pode ser demorado — ele é feito por meio aspiração pela nasofaringe, processo que pode levar dias.

O secretário de Vigilância do Ministério da Saúde, Wanderson de Oliveira, também admitiu em entrevista coletiva na última sexta-feira (27) que há situações em que a Covid-19 pode não ser identificada, porque "a causa primária [da morte] pode ser uma outra infecção, uma outra condição que o paciente possua". Nestes casos, segundo ele, apenas testes mais avançados poderiam determinar a identificação da doença.

"Enquanto não tivermos testes sorológicos, testes imunohistoquímicos que possam ser realizados mais claramente no tecido ou que a gente consiga discriminar melhor esse coronavírus dos demais, eventualmente teremos situações em que os casos serão impossíveis de serem classificados", afirmou Oliveira.

Além disso, óbitos que ocorrem em ambiente hospitalar passam por uma comissão de revisão, algo que pode exigir até 15 dias de espera dependendo do caso.

Questionado na mesma entrevista sobre possíveis subnotificações de morte, o secretário-executivo do Ministério da Saúde, João Gabbardo dos Reis, disse que há a possibilidade de um paciente chegar ao hospital em estado grave e morrer antes de receber o diagnóstico de Covid-19. Nestes casos, segundo ele, o que pode ocorrer é a demora na notificação, mas que ela será feita: "todos os pacientes internados com síndrome aguda grave têm material coletado e enviado para laboratório”.

Em entrevista ao Aos Fatos, o médico patologista Vítor Ribeiro Paes destacou que, apesar de pacientes poderem ser enterrados antes da confirmação de um diagnóstico, as comissões de revisões de óbito têm um papel importante para entender a causa da morte comparando informações dos atestados de óbito com as dos prontuários. Paes ainda ressalta a importância do atestado de óbito com a informação confirmada para o sistema de saúde. “É um documento que não é apenas importante para a família enterrar o corpo. Ele também é uma das ferramentas que os epidemiologistas têm para entender do que as pessoas morrem e é por isso que eles são tão importantes nesta fase.”

3. Por que é preciso haver regras específicas para mortos por Covid-19?

O protocolo do Ministério da Saúde justifica a desobrigatoriedade de autópsia em mortes por Covid-19, ou por suspeita da doença, como uma maneira de proteger as equipes de saúde e as que trabalham nos necrotérios de riscos de infecção pelo novo coronavírus. Isso porque os corpos ainda podem conter o vírus dias depois do falecimento. Nos casos em que haja extrema necessidade de autópsia, elas devem ser feitas em ambiente com adequado sistema de tratamento de ar e segurança.

Já documento publicado pela OMS em 24 de março reconhece que não há evidências até o momento de pessoas que tenham sido infectadas pela proximidade com mortos por Covid-19, mas recomenda que se evite o excesso de manipulação do corpo. O órgão não descarta a autópsia, mas específica que é necessário garantir a segurança de quem realiza o procedimento.

A OMS também reforça que as famílias não devem tocar o cadáver. “No período infeccioso do Covid-19, os pulmões e outros órgãos ainda podem conter vírus vivos”, diz o documento.

O manual de manejo dos corpos com Covi-19 do Ministério da Saúde considera o novo coronavírus como um agente biológico classe de risco 3 (em uma escala que vai de 1 a 4). Isso exige que a sala da autópsia tenha estrutura especial, como, por exemplo, um sistema de tratamento de ar adequado que mantêm a pressão negativa. Os profissionais de saúde também precisam de equipamentos reforçados e impermeáveis.

4. Como é feita a notificação em pacientes vivos?

Os casos suspeitos de infecção pelo novo coronavírus devem ser notificados em até 24 horas, sendo que a primeira notificação precisa ser feita pela equipe de saúde para a Secretaria Municipal de Saúde. A ferramenta usada para isso depende de cada município. Na cidade de São Paulo, por exemplo, a notificação de Covid-19 passou a ser feita primeiro na ficha da Vigilância Epidemiológica de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG). Após a coleta do exame, a equipe de saúde deve preencher o formulário no Sistema de Informação SIVEP-GRIPE.

O formulário seguinte recomendado para todos os estados é o RedCap FormSUScap. Além disso, antes do preenchimento de qualquer documento, a notificação deve ser feita por telefone ou por e-mail para o Centro de Informações Estratégicas de Vigilância em Saúde (CIEVS) regional.

Segundo o Plano de Contingência do estado de São Paulo, a informação de um caso deve ser passada para os níveis municipal, regional estadual e central estadual ao mesmo tempo. Os procedimentos são os mesmos para unidades de saúde das redes pública e privada.

Já o Ministério da Saúde confirma que os canais que a rede dispõe para receber notificações são: meio telefônico, eletrônico, FormSUScap e Registro de Síndrome Respiratória Aguda Grave. Sendo que a ordem de notificações é: esfera municipal, estadual e, por fim, o Ministério da Saúde.

Apesar de protocolos estabelecidos para as notificações, os números de pacientes vivos com Covid-19 também são contestados. Entre os gargalos que impactam nestes números estão o fato de o Brasil fazer poucos testes e de os resultados dos exames estarem demorando para sair.

O médico infectologista Igor Marinho disse em entrevista ao Aos Fatos que a escassez de testes dificulta o diagnóstico, pois a Covid-19 apresenta sintomas similares aos de outras doenças respiratórias. Segundo ele, logo que são identificados sintomas compatíveis com os da infecção pelo novo coronavírus o caso é indicado como suspeito. A confirmação do diagnóstico vem a partir dos resultados dos testes.

A realização de exames também depende da disponibilidade de insumos, sendo que a prioridade da testagem no momento são os casos graves, que, segundo Marinho, são os que as equipes de saúde precisam ter certeza de diagnóstico. Porém, para ele, o ideal era que todos os pacientes fossem testados.

“A desvantagem [de não testar todos os pacientes] é que você não consegue desenhar um perfil epidemiológico da população. Você tem casos que não vão ser notificados e não vai conseguir entender epidemiologicamente qual a extensão da contaminação”, explica, para depois ressaltar um dado da realidade: “a questão é ter o teste disponível”.

A escassez de testes é particularmente problemática para os diagnósticos preliminarmente negativos, que necessitam de um novo exame para descartar a possibilidade de um falso negativo. O médico infectologista Gerson Salvador explica que todo exame tem sensibilidade, que é o número de casos que vêm positivo entre os totais de casos doentes. “Não existe metodologia com 100% de sensibilidade, e os testes nos três primeiros dias de doença têm uma chance maior de dar falso negativo. Haverá casos que ficarão inconclusivos, mas isso parece ser uma limitação dos próprios métodos”, diz Salvador.

Segundo o Ministério da Saúde, 22,9 milhões de testes serão distribuídos nos próximos meses. A entrega do primeiro lote começou na última segunda-feira (30).

A pasta também anunciou que está sendo definido um novo protocolo para testar os casos mais leves e que, nos próximos três meses, irá ampliar a Rede Sentinela de Vigilância de Síndrome Gripal para monitorar a doença. A informação é que o número de estabelecimentos que fazem a coleta de amostras para vigilância passe de 168 para 500 unidades. O Aos Fatos questionou o Ministério sobre a quantidade de testes que já foram realizados no Brasil, mas o órgão disse que os dados ainda estão sendo consolidados. Também não foi informada a data de lançamento do novo protocolo.

O Aos Fatos também perguntou às quatro unidades da federação com os maiores números absolutos de casos (SP, RJ, DF e CE) sobre a quantidade de exames já feitos e o tempo médio de espera para o resultado. O Rio de Janeiro informou que a espera pode chegar a sete dias, mas não disse o número total de testes realizados até o momento.

No Distrito Federal foram realizados aproximadamente 1.000 testes específicos para a verificação de Covid-19 até o início da semana passada. O tempo de espera chega a cinco dias, mas o LACEN-DF (Laboratório Central de Saúde Pública) passou a funcionar 24 horas na última sexta-feira. Assim, a expectativa é que os resultados sejam entregues em até três dias ou em 24 horas nos casos graves.

São Paulo não informou a quantidade de testes já feitos, mas disse que o instituto Adolfo Lutz recebe diariamente cerca de 1.200 amostras, sendo que a prioridade de análise são os casos graves e os óbitos. A organização também não disse a média de dias de espera para entregar um resultado. O Ceará não respondeu até a publicação desta reportagem.

5. Como é possível consultar os dados oficiais sobre Covid-19?

Os dados sobre os casos de infecção pelo novo coronavírus estão disponíveis em plataforma no site do Ministério da Saúde. Porém, os números de casos suspeitos não são mais divulgados pela pasta, exemplo que tem sido seguido por algumas secretarias estaduais. O ministério também não disponibiliza informações sobre o número de testes realizados, nem a fila de testes a serem feitos.

Referências:

1. Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo
2. Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo (Fontes 1, 2, 3 e 4)
3. Secretaria de Saúde do Distrito Federal (Fontes 1 e 2)
4. Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro
5. Secretaria Estadual de Saúde do Ceará
6. Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais
7. Ministério da Saúde (Fontes 1, 2, 3, 4, 5 e 6)
8. G1
9. Agência Pública (Fontes 1 e 2)
10. Brasil.IO
11. OMS
12. Folha de S. Paulo

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